Классификация пилинга

Классификация пилинга

Классическая работа Stegman, посвященная гистологической картине изменений в ранах, индуцированных пилинговыми агентами, позволяет классифицировать их по глубине проникновения в кожу и деструктивному потенциалу на: поверхностные; средние; глубокие. При поверхностном пилинге глубина химического ожога достигает сосочковый слой дермы, при среднем – верхний отдел сетчатого слоя дермы, глубоком – средний отдел сетчатого слоя дермы (рис.1)


Такое разделение подчеркивает не только глубину проникновения пилинговых агентов, но и отражает их активность. Тем не менее, классификация не касается химической структуры, так как на практике гораздо важнее учитывать силу пилингового агента, т.е. то, на какую глубину распостранится химический ожог, а не формулу реагента (фенол, трихлоруксусная кислота или какая либо из АНА-кислот).

Поверхностный химический пилинг  приводит к эксфолиации рогового слоя эпидермиса, либо полностью эпидермиса, вплоть до сосочкового слоя дермы. В первом случае используют 10-30% раствор салициловой кислоты, раствор Джесснера, третиноин, 20% азелаиновую кислоту, 10-20% растворы АНА и трихлоруксусной кислоты (ТСА), во-втором растворы более концентрированных кислот, например 50-70% растворы АНА и 25-35% растворы ТСА.

Средний химический пилинг  выполняют 45% раствором ТСА или комбинированными методами: 35% раствором ТСА + снег углекислоты, 35% ТСА + раствор Джесснера, 70% гликолевой кислотой+35% ТСА, а также 89% водным раствором фенола и АНА (70% пирувимовая кислота). Эти методики ведут к запрограммированному химическому ожогу с последующей отслойкой эпидермиса и дермы вплоть до верхнего отдела сетчатого слоя.

Глубокий пилинг  проводят составами, содержащими 50% и более ТСА или концентрированным раствором фенола. При этом происходит максимальная деструкция, вплоть до середины сетчатого слоя дермы. С помощью фенолового пилинга устраняют втянутые и небольшие атрофические рубцы, разглаживают глубокие морщины на лице. Поверхность кожи становится туго натянутой, т.е. наблюдается эффект подтяжки (лифтинга) кожи лица, который может сохранятся в течении 5-8 лет, а иногда и свыше 15 лет. Феноловый пилинг рекомендуют применять только для пациентов со светлой кожей, так как у темнокожих слишком высок риск развития послепилинговой гипопигментации. Поскольку этот вид пилинга болезнен, его выполняют под общей анестезией.

Так как фенол оказывает выраженное системное токсическое действие, многие пластические хирурги используют феноловый пилинг в основном для обработки отдельных участков на лице, например, у пациентов с очень глубокими морщинами на коже над верхней губой. При применении этого пилинга часто и на больших по площади областях может возникнуть так называемый эффект Майкла Джексона: кожа приобретает желто-белый цвет и становится воскообразной. Кроме того, существует риск образования рубцов, стойкой гипопигментации, обсеменения раневого пространства патогенными микроорганизмами. Поэтому непосредственно до операции и в течение 5-10 дней после нее, пациенты должны прнимать внутрь антибиотики и противогерпетические препараты.

Гистологические исследования кожи, подвергнуто пилингу, позволяют лучше понять механизм его воздействия и те изменения, которые происходят в коже в процессе ее регенерации. Наиболее отчетливо они проявляются при среднем и глубоком химическом пилинге. Рассмотрим гистологические изменения в коже после среднего химического пилинга.

Непосредственно после нанесения кислоты возникают коагуляционный некроз эпидермиса и сосочкового слоя дермы, воспалительные явления, выраженная гипермия, отек и местами слияние коллагеновых волокон в гомогенную массу. На 3-4 сутки в дерме усиливается васкуляризация, проявляется большое количество фибробластов, а в эпидермисе – признаки регенерации. На 7-е сутки реэпителизация практически заканчивается, но количество меланоцитов остается уменьшенным. В дерме отмечают уменьшение отечности и сглаженность сосочкового слоя, по прежнему большое количество фибробластов и выраженную васкуляризацию увеличивают количество и толщина коллагеновых волокон. В процессе дальнейшего заживления новые коллагеновые и эластические волокна становятся ориентированными горизонтально, параллельно поверхности кожи. Это вызывает сокращение, увеличение плотности и натяжение кожи, в результате чего возникает эффект ее разглаживания.

Средний химический пилинг выполняется 1-2 раза в год, а глубокий еще реже – 1 раз в 5-10 лет, что делает их необременительными для многих пациентов. Тем не менее, такие процедуры связаны со значительным химическим ожогом кожи и может случиться так, что компенсаторных возможностей оставшихся жизнеспособных слоев дермы и придатков кожи будет не достаточно для полноценного заживления без образования рубцов.

Опасность развития рубцов практически полностью исключена после поверхностного пилинга, когда деструктивное воздействие кислоты ограничивается только пределами эпидермиса. Недостатком этого метода является необходимость в многократном проведении процедур для достижения более стойкого клинического и косметического эффекта. Следует отметить, что некоторые кислоты (гликолевая, салициловая, азелаиновая, третиноин) в больших концентрациях дают эффект эпидермолиза, а в малых могут применяться для ежедневного длительного лечения, при котором практически не травмируется кожа.

Таким образом, одинакового результата можно добиться, либо применяя эти кислоты в малых концентрациях ежедневно, либо чередуя их с процедурами пилинга, либо периодически выполняя только поверхностный пилинг.