Особенности использования ботулинического токсина типа А

Особенности использования ботулинического токсина типа А



ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А

для эстетической коррекции в области

средней и нижней частей лица




Ирина СКОРОГУДАЕВА

info@soLingcosmetics.ru



Врач-дерматокос-метолог, физиотерапевт, эндокринолог. Научный руководитель направления эстетической медицины компании «Солинг». Область профессиональных интересов: медицинская эстетика, anti-age терапия



Токсин ботулизма в современной медицине

Сегодня токсин ботулизма типа А (БТА) занял достойное место в клинической практике, пройдя долгий путь от сильнодействующего нервно-пара­литического яда до высокоэффективного лекарственного препарата, имеющего более чем 20-летнюю историю практического применения.

Первые данные о клиническом использовании БТА были опубликованы в 1980 году американским офтальмологом Scott из Сан-Франциско, который начал изучение терапевтического действия токсина еще в начале 70-х годов сначала на приматах, а затем на добровольцах. Его исследования пока­зали, что инъекции небольшого количества нейротоксина непосредственно в экстраокулярные мышцы у больных с косоглазием приводят к улучшению положения глазных яблок.

Успешное применение токсина при коррекции косоглазия дало возможность положить начало использованию БТА в лечении ряда неврологических, офтальмологических и других расстройств, проявляющихся патологической мышечной активностью. Уже в 1984 году Fruet с соавт. опубликовали результаты лечения блефаро-спазма. В конце 80-х годов препарат на основе БТА получил широкое распространение в терапии фокальных дистоний (блефароспазм, спастическая кривошея) и гемифациально-го спазма. Таким образом, ботулотоксин стал эффективным средством для лечения локальных мышечных спазмов разной этиологии.

В 1989 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (Food and Drug Administration, FDA) разрешил клиническое применение БТА при стробизме, блефароспазме и гемифациальном спазме.

В 1993 году получено официальное разрешение для применения БТА на рынке медицинских услуг Франции только для лечения блефароспазма, гемиспазма и спастической кривошеи, а в 1999 году оно было распространено на лечение окуломоторных расстройств и деформации стопы при спастичности.

В 1994 году Фармакологическим комитетом МЗ РФ разрешен к применению на территории Российской Федерации препарат ботокс («Botox®») по следующим показаниям: блефароспазм, гемифациальный спазм и спастическая кривошея.

В 1999 году препарат диспорт («Dysport®») зарегистрирован МЗ РФ для лечения неврологических расстройств, а с 17 февраля 2004 года — для коррекции мимических морщин в эстетической медицине.

face

Мышцы лица, вид спереди: правая половина лица — более поверхностный слой, левая половина лица — более глубокий слой.
[Источник: Putz R., Pabst R. Atlas der Anatomie des Menschen. 21st edition, Munich: Urban and Fischer Verlag, 2000]

Точки введения БТА определяют индивидуально в соответствии с особенностями раположения мимических мышц и с уже имеющимся динамическим перераспределением усилия в их работе. Динамическое перераспределение появляется с возрастом, поэтому топография точек инъекций у одного и того же пациента также будет несколько меняться.
 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В настоящее время БТА используют в разных областях медицины для лечения широкого спектра заболеваний:
- офтальмология (косоглазие);
- неврология (фокальные дистонии, тики, спастичность, головная боль напряжения, миофасциальные боли, тремор и др.);
- отоларингология (спастическая дисфония);
- гастроэнтерология (эзофагеальная и пельвиректальная ахлазия);
- урология (спастический мочевой пузырь);
- гинекология (вагинизм);
- дерматология (гиперкинетические морщины лица, гипергидроз).
Широкое распространение БТА получил и в эстетической медицине для временной коррекции морщин, формирующихся на фоне гиперфункциональной активности определенных групп мимических мышц лица. Первый опыт использования токсина ботулизма по эстетическим показаниям был обобщен и опубликован в 1990 году в Journal of Dermatology and Surgical Oncology.
На сегодняшний день в России зарегистрированы и широко используются два препарата на основе БТА:
- ботокс («Botox®») производства компании Allergan (США);
- диспорт («Dysport®») производства компании Ipsen (Франция).


В данной статье собрана информация по применению БТА для коррекции в области нижней и средней третей лица: анатомические особенности расположения мышц (см. рис.), точки введения, рекомендуемые дозы.

Токсин ботулизма в природе и в составе лекарственного препарата

Токсин ботулизма как в своей природной форме, так и в составе лекарственного препарата представляет собой белковый комплекс, состоящий из белка нейротоксина (биологически активный компонент) и нетоксичных пептидов.

В настоящее время идентифицировано 8 серологических подтипов ботулинического токсина: А, В, Cl, C2, D, E, F, G, из которых 7 (кроме С2) являются нейротоксинами с одинаковой молекулярной массой 150 кДа и общей структурной конфигурацией.

Нейротоксин состоит из двух полипептидных цепей, соединенных друг с другом дисульфидной связью. Длинная цепь называется тяжелой (молекулярная масса 100 кДа) и одинакова для нейропептидов всех типов. Короткая цепь называется легкой (молекулярная масса 50 кДа) и варьирует у различных серотипов. Такая структура молекулы определяет конформационную лабильность и неустойчивость к действию механических, физических и химических факторов, приводящих к инактивации токсина. 

Для повышения стабильности в процессе производства нейротоксина в состав препарата вводят крупные белковые молекулы — гемагглютинины и альбумины. Все серологи-ческиетипы нейротоксинов избирательно воздействуют на периферические холинергические нервные окончания и блокируют выброс ацетилхолина в нейромышечном соединении. Тем самым мышца не получает сигнала к сокращению и расслабляется.

Токсин типа А по сравнению с другими серотипами является наиболее сильнодействующим нейротоксином. Поставляющиеся на рынок готовые препараты БТА получают путем биологической ферментации бактериальной культуры Ctostridium botulinum в анаэробной среде. Затем следует фаза многократной тонкой очистки и стабилизации с последующей лиофилизацией полученного токсина.

Все серийные партии готового токсина в обязательном порядке проходят процесс стандартизации биологической активности. Активность препарата принято измерять в международных единицах биологической активности (international units, III), где 1 Ед равна количеству токсина, которое вызывает гибель 50 % группы лабораторных мышей при внутрибрюшинном введении (LD50). Однако различия в методиках выполнения тестов не позволяют проводить прямое сравнение единиц биологической активности у препаратов под разными торговыми названиями. Клинические наблюдения показали, что 1 Ед ботокса примерно соответствует 3 Ед диспорта.

Анатомические особенности мышц средней трети лица

Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor)

Начинается от скуловой кости у латерального края мышцы, поднимающей верхнюю губу, и вплетается в кожу угла рта. Мышца участвует в подъеме углов рта по направлению вверх и латерально. Эта мышца есть не у всех, в среднем она присутствуету 30-40% людей. Она принимает участие в формировании носогубных складок, но в меньшей степени, чем другие мышцы. Обычно инъекции БТА в область этой мышцы не проводят.

Большая скуловая мышца (т. zygomaticus major)

Берет свое начало от наружной поверхности скуловой кости и вплетается в круговую мышцу и кожу области угла рта. Является главной мышцей смеха, т. к. при сокращении оттягивает угол рта по направлению вверх и латерально.

Большая скуловая мышца фактически не оказывает влияния на формирование носогубной складки, поэтому

не рекомендуется проводить инъекции БТА в эту мышцу. Исключение составляют случаи врожденной анатомической асимметрии лица или асимметрии как следствия очаговой неврологической патологии (гемифациальный спазм).

Осложнения: диффузия препарата в большую скуловую мышцу, например при коррекции морщин «гусиные лапки», дает опущение угла рта и асимметрию улыбки.

Мышца, поднимающая верхнюю губу (т. levator labii superioris)

Имеет широкое начало от всего подглазничного края верхней челюсти, располагаясь под круговой мышцей глаза. Пучки мышцы сходятся книзу и вплетаются в кожу верхней губы вместе с волокнами мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа. Мышца поднимает верхнюю губу и принимает участие в формировании средней части носогубной складки.

Не рекомендуется проводить инъекции в эту мышцу, т. к. разглаживание носогубной складки происходит за счет выключения функции подъема верхней губы при улыбке. Поэтому единственное оправданное показание для использования БТА — асимметрия лица.

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi)

Берет свое начало от основания лобного отростка нижней челюсти и вплетается в медиальную часть круговой мышцы рта, в кожу верхней губы и ноздрей. Сокращение этой мышцы дает несколько эффектов:

• вносит основной вклад в формирование верхней части носогубных складок;

• принимает участие в формировании средней части носогубных складок;

• является дополнительным леватором для центральной части верхней губы;

• поднимает крылья носа.

Максимальное сокращение этой мышцы приводит к образованию поперечных морщин на спинке носа, а сокращение только латеральных волокон — эмоциональное выражение усмешки.

Введение БТА в область этой мышцы позволяет сгладить носогубные складки и нормализовать положение верхней губы при улыбке.

Мышца, поднимающая угол рта (т. levator anguli oris)

Начинается на передней поверхности верхней челюсти, в области клыковой ямки и вплетается в круговую мышцу и кожу угла рта. Мышца поднимает угол рта по направлению вверх и латерально, но не влияет на образование носогубных складок.

Эта мышца не является мишенью для инъекций БТА.

проведение инъекций в этой области, придется учитывать вариабельность топографии мышц и их высокую функциональную дифференциацию, а также наличие динамического равновесия в работе мимических мышц лица, поддерживаемое разным состоянием тонуса мышц с синергическим и антагонистическим эффектом.

Понятно, почему эта часть лица традиционно называется зоной рискованной коррекции. Первое, о чем необходимо помнить, — мышцы средней и нижней трети лица имеют маленькое терапевтическое окно для инъекций БТА, благодаря чему высока вероятность диффузии введенного препарата в соседние мышцы. Отсюда и более высокая частота осложнений — от асимметрии, которая может серьезно изменить внешность, до ограничения выполнения физиологических функций (речи, жевания).

Второй важный момент — при введении токсина происходит изменение динамического равновесия мимической мускулатуры, так как миорелаксация одной мышцы приводит к компенсаторной активации соседних мышц и перераспределению мышечного усилия. Специалисты, работающие в области верхней трети лица, знают, что именно этим объясняется формирование морщин на спинке носа при коррекции «гусиных лапок». Понимание этого механизма и правильное использование БТА (малые дозы, точные инъекции в два этапа) позволяют добиться эффекта лифтинга в области средней и нижней трети лица.

Вертикальные морщины в области верхней и нижней губы

Радиальные периоральные морщины возникают не только вследствие гипертонуса круговой мышцы рта, но и вследствие биологического и фотоиндуцированного старения кожи. Поэтому для устранения этих морщин лучше отдавать предпочтение комбинированным методам коррекции, включающим наряду с инъекциями БТА другие современные технологии — химические пилинги, филеры, лазерную шлифовку.

Так как целью процедуры является смягчение морщин за счет частичной миорелаксации круговой мышцы рта, начинать нужно с малых доз препарата. Как и во всех процедурах с использованием БТА, дозировка и точки инъекций выбираются индивидуально для каждого пациента. Начинают процедуру с верхней губы. Даже при наличии глубоких морщин доза не должна превышать 2-3 Ед для диспорта и 1 Ед для ботокса не более чем в 2-3 точки над верхней губой. Инъекции БТА в красную кайму губ следует выполнять на расстоянии как минимум на 1,5 см от угла рта.

При необходимости пациент может сделать докоррекцию через 2 недели. Чтобы избежать осложнений, инъекции необходимо выполнять максимально поверхностно и строго симметрично. Время действия препарата короче, чем в верхней трети лица, поэтому для поддержания оптимальных результатов необходимы дополнительные процедуры каждые 2-3 месяца.

Побочные эффекты и осложнения

Самое частое осложнение, возникающее при коррекции вертикальных морщин (и особенно на верхней губе), связано с нарушением артикуляции. Некоторые пациенты отмечают трудности при произнесении шипящих и свистящих звуков, а также букв «п» и «б», питье через трубочку, приеме пищи, свисте.

Возникновение данного осложнения связано с избыточной миорелаксацией, которая приводит к дисфункции сфинктера губ. Если использовать маленькие дозы и проводить процедуру в два этапа, то симптомы этого осложнения будут проявляться в легкой степени и иметь короткую продолжительность. Еще одна проблема, которая может возникнуть при введении БТА в область круговой мышцы рта, — асимметрия губ, которую можно скорректировать при последующем визите пациента. Этого осложнения можно избежать при соблюдении симметричности точек и доз во время выполнения процедуры.

Нормализация положения верхней губы

Есть небольшая группа пациентов, у которых в связи с повышенным тонусом мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, в момент улыбки происходит обнажение верхних зубов (клыки и резцы) и десны. Инъекция небольшой дозы БТА в эту мышцу в области латеральной грушевидной апертуры приводит к ее частичному парезу и позволяет опустить верхнюю губу и устранить неэстетичный вид открытых зубов и десны при улыбке.

Разумеется, в такой высокофункциональной зоне все внимание должно быть уделено правильному выбору точек инъекций и адекватному подбору дозы препарата. Перед началом процедуры нужно провести пальпацию места начала носогубной складки и найти латеральный край грушевидной апертуры для определения места инъекции. Препарат необходимо вводить глубоко в мышцу в дозе 2-6 Ед для диспорта или 0,5-3 Ед для ботокса. Рекомендуется повторная процедура через 2 недели, с подходящей модификацией дозы в соответствии с клиническим ответом.

Побочные эффекты и осложнения

Работать в области мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, надо крайне осторожно, так как существует риск гиперкоррекции, приводящий к птозу верхней губы. Также не исключается возможность появления асимметрии.


Носогубные складки

Глубокие носогубные складки формируются не только в результате повышенного тонуса мышц (мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая верхнюю губу), но и вследствие кожной и подкожной атрофии под складкой и жирового птоза над складкой. Мототерапия БТА идеально подходит молодым и среднего возраста пациентам с неглубокими носогубными складками, гак как основной этиологический фактор в механизме их образования имеет преимущественно мышечное происхождение.

При глубоких носогубных складках, образование которых в большей степени связано с возрастным изменением структуры дермы и подлежащих тканей, лучше проводить комбинированную терапию, включающую ботулотоксин и инъекционные имплантаты, восполняющие недостаток объема мягких тканей. В этом случае значимые результаты могут быть достигнуты без риска функциональных нарушений, связанных с большими дозами БТА. В настоящее время коррекция глубоких носогубных складок с помощью БТА остается предметом дискуссий.

Инъекции небольшой дозы токсина в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, дают возможность

разгладить верхнюю треть носогубной складки, особенно в момент напряжения и растягивания верхней губы, и визуально смягчить проявления гравитационного птоза мягких тканей. При блокаде медиальных волокон этой мышцы происходит перераспределение усилия, приводящее к повышению тонуса ее латеральной части. Таким образом, введение БТА в леватор верхней губы и крыла носа дает не только коррекцию носогубной складки, но и эффект лифтинга латеральной скуловой зоны. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить состояние баланса в работе других мышц, оказывающих влияние на среднюю треть лица.

При коррекции носогубных складок очень важен правильный отбор пациентов. Идеальными кандидатами для этой процедуры являются лица, имеющие глубокие носогубные складки и высокое положение верхней губы (обнажение десны при улыбке), так как после введения токсина будет затруднен полный подъем средней части губы при улыбке. Таким образом, у таких пациентов процедура дает двойной эффект — сглаживание носогубных складок и нормализацию улыбки. Но если выполнить инъекцию БТА при нормальном положении верхней губы, то ее центральная часть опустится ниже уровня верхних резцов, и для многих пациентов такое негативное изменение внешности не сможет оправдать даже существенная коррекция носогубных складок. 

Техника выполнения инъекций в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крылья носа, проводится по приведенному выше протоколу процедуры опущения верхней губы. Общая доза токсина составляет 3-9 Ед (диспорт) или 1-3 Ед (ботокс) на каждую инъекцию. Первоначально желательно вводить меньшие дозы токсина и проводить докоррекцию через 7-14 дней.

Побочные эффекты и осложнения

Самое частое осложнение при работе в области мышцы, поднимающей верхнюю губу и крылья носа, — птоз верхней губы. Чтобы этого избежать, необходимо проводить строгий отбор пациентов, не работать с высокими дозами токсина и стараться проводить коррекцию в два этапа. Выполнение инъекций в этой области у некоторых пациентов может вызывать преходящие нарушения дикции и в редких случаях — асимметрию.

Губоподбородочные складки

Борозды, направленные вниз от углов рта до подбородка, являются следствием гипертонуса мышцы, опускающей угол рта. Ее частичная миорелаксация, возникающая после введения БТА, позволяет перераспределить усилие на большую и малую скуловые мышцы и визуально поднять опущенные углы рта. Для получения более полного эффекта при работе в этой зоне рекомендуется комбинировать использование токсина с дермальными филерами.

Очень важен правильный отбор пациентов, который следует проводить с учетом предполагаемых реальных результатов. Цель монотерапии — слегка приподнять уголки рта. К сожалению, многие пациенты имеют настолько серьезные проблемы в этой области, что инъекции БТА можно рассматривать только как дополнение к коррекции объема мягких тканей. Оптимальные результаты достигаются при инъекциях в среднюю и нижнюю части мышцы, где она плотно переплетена с волокнами подкожной мышцы шеи, которая также оказывает влияние на положение углов рта. Инъекции следует проводить в точки, расположенные латерально по отношению к комиссуре рта, чтобы избежать диффузии токсина в мышцу, опускающую нижнюю губу. Как правило, для элевации оральной комиссуры достаточно в сумме 6-10 Ед (диспорт) или 2-3 (ботокс).

Побочные эффекты и осложнения

Как уже было сказано выше, процедуры инъекционного введения БТА с целью устранения морщин в средней и нижней трети лица требуют особого внимания вследствие высокой функциональной подвижности этих областей.

Проведение инъекции слишком медиально может привести к диффузии препарата в мышцу, опускающую нижнюю губу, и вызвать нарушение артикуляции. Нельзя вводить токсин в область, удаленную на 1 см от угла рта, так как это может вызвать слюнотечение и вытекание жидкости изо рта. При выполнении слишком латеральных инъекций может наступить парез щечной мышцы, что предрасполагает к травме слизистой оболочки рта во время жевания. Проведение инъекций в самом нижнем отделе m. depressor labii inferioris вдоль нижней челюсти поможет снизить риск возникновения побочных эффектов за счет легкого приподнимания уголков рта и добиться эстетически привлекательного результата.

Подбор пациентов

При работе в области средней и нижней трети лица правильный подбор пациентов с учетом показаний и противопоказаний является одним из важнейших факторов успеха. Важно помнить, что ожидания пациентов должны быть реальными и основанными, с одной стороны, на данных обследования перед процедурой, с другой — на способности специалиста дать объективную оценку возможных результатов.

Многие пациенты довольны эффектом, получаемым при использовании БТА для коррекции гиперкинетических морщин в верхней трети лица, и поэтому они проявляют интерес к возможностям метода в нижней части лица. Но, по мнению большинства специалистов, эта область требует особого внимания и строго индивидуального подхода в выборе точек введения и доз. Это связано с тем, что коррекция дефектов нижней части лица отличается отсутствием выраженного эстетического результата, но при этом более рискованна в плане осложнений и побочных явлений.

Например, не рекомендовано проводить инъекции токсина ботулизма пациентам, профессиональная деятельность которых связана с работой речевого аппарата (преподаватели, певцы), т. к. в первое время после введения препарата в область круговой мышцы рта происходит частичная потеря контроля над произношением некоторых звуков. Более того, возрастные изменения этой области обусловлены не столько активной экспрессией мышц, сколько гравитационным птозом мягких тканей, который не корректируется БТА. Поэтому нужно заранее предупредить пациента о необходимости комбинирования токсина с другими терапевтическими методами (филеры, химические пилинги и др.).

Тактика использования малых доз препарата, проведение коррекции в два этапа и более высокая функциональная подвижность нижней части лица (обусловленная речевой и мимической активностью) сокращают время действия БТА, и некоторые пациенты находят это укорочение длительности результата неприемлемым для себя.



Заключение

В руках грамотного и опытного специалиста токсин ботулизма — эффективный инструмент, с помощью которого можно решать широкий спектр медицинских проблем. Его использование предполагает хорошее знание анатомии мышц, особенно в участках тела, куда делается инъекция.

Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные особенности конкретного пациента, которые могут внести коррективы — иногда существенные — и изменить ожидаемый результат. Следует помнить о том, что с возрастом происходит динамическое перераспределение тонуса мышц, поэтому у одного и того же пациента топография точек инъекций БТА будет меняться.

Мы надеемся, что собранный в данной статье материал поможет врачам освоить методы эстетической коррекции ботулотоксином и избежать возможных ошибок.



Косметика & медицина 4/2007