ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ БОТУЛІНІЧНОГО ТОКСИНУ ТИПУ А
для естетичної корекції в області середньої та нижньої частин особи
Ірина СКОРОГУДАЄВА
info@soLingcosmetics.ru
Лікар-дерматокос-метолог, фізіотерапевт, ендокринолог. Науковий керівник напряму естетичної медицини компанії "Солінг". Область професійних інтересів: медична естетика, anti-age терапія
Токсин ботулізму у сучасній медицині
Сьогодні токсин ботулізму типу А (БТА) зайняв гідне місце в клінічній практиці, пройшовши довгий шлях від сильнодіючої нервово-паралітичної отрути до високоефективного лікарського препарату, що має більш ніж 20-річну історію практичного застосування.
Перші дані про клінічне використання БТА були опубліковані в 1980 американським офтальмологом Scott з Сан-Франциско, який почав вивчення терапевтичної дії токсину ще на початку 70-х років спочатку на приматах, а потім на добровольцях. Його дослідження показали, що ін'єкції невеликої кількості нейротоксину безпосередньо в екстраокулярні м'язи у хворих з косоокістю призводять до поліпшення положення очних яблук.
Успішне застосування токсину при корекції косоокості дало можливість започаткувати використання БТА у лікуванні низки неврологічних, офтальмологічних та інших розладів, що виявляються патологічною м'язовою активністю. Вже 1984 року Fruet з співавт. опублікували результати лікування блефаро-спазму. Наприкінці 80-х років препарат на основі БТА набув широкого поширення в терапії фокальних дистоній (блефароспазм, спастична кривошия) та геміфаціального спазму. Таким чином, ботулотоксин став ефективним засобом лікування локальних м'язових спазмів різної етіології.
У 1989 році Управління з контролю за продуктами та ліками США (Food and Drug Administration, FDA) дозволило клінічне застосування БТА при стробизмі, блефароспазмі та геміфаціальному спазмі.
У 1993 році отримано офіційний дозвіл для застосування БТА на ринку медичних послуг Франції тільки для лікування блефароспазму, геміспазму та спастичної кривошиї, а в 1999 році він був поширений на лікування окуломоторних розладів та деформації стопи при спастичності.
У 1994 році Фармакологічним комітетом МОЗ РФ дозволено до застосування на території Російської Федерації препарат ботокс («Botox®») за такими показаннями: блефароспазм, геміфаціальний спазм та спастична кривошия.
У 1999 році препарат диспорт (Dysport®) зареєстрований МОЗ РФ для лікування неврологічних розладів, а з 17 лютого 2004 року - для корекції мімічних зморшок в естетичній медицині.
М'язи обличчя, вид спереду: права половина особи - більш поверхневий шар, ліва половина особи - глибший шар.
[Джерело: Putz R., Pabst R. Atlas der Anatomie des Menschen. 21st edition, Munich: Urban and Fischer Verlag, 2000]
Точки введення БТА визначають індивідуально відповідно до особливостей розташування мімічних м'язів і з наявним динамічним перерозподілом зусилля в їх роботі. Динамічне перерозподіл з'являється з віком, тому топографія точок ін'єкцій в одного і того ж пацієнта також буде дещо змінюватися.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В даний час БТА використовують у різних галузях медицини для лікування широкого спектру захворювань:
- офтальмологія (косоокість);
- неврологія (фокальні дистонії, тики, спастичність, головний біль напруги, міофасціальний біль, тремор та ін.);
- отоларингологія (спастична дисфонія);
- гастроентерологія (езофагеальна та пельвіректальна ахлазія);
- урологія (спастичний сечовий міхур);
- гінекологія (вагінізм);
- дерматологія (гіперкінетичні зморшки обличчя, гіпергідроз).
Широке поширення БТА набув і в естетичній медицині для тимчасової корекції зморшок, що формуються на тлі гіперфункціональної активності певних груп мімічних м'язів обличчя. Перший досвід використання токсину ботулізму за естетичним показанням був узагальнений і опублікований в 1990 році в Journal of Dermatology and Surgical Oncology.
На сьогоднішній день у Росії зареєстровані та широко використовуються два препарати на основі БТА:
- Ботокс («Botox®») виробництва компанії Allergan (США);
- диспорт (Dysport®) виробництва компанії Ipsen (Франція).
У цій статті зібрана інформація щодо застосування БТА для корекції в області нижньої та середньої третини особи: анатомічні особливості розташування м'язів (див. рис.), точки введення, рекомендовані дози.
Токсин ботулізму в природі та у складі лікарського препарату
Токсин ботулізму як у своїй природній формі, так і у складі лікарського препарату є білковим комплексом, що складається з білка нейротоксину (біологічно активний компонент) і нетоксичних пептидів.
В даний час ідентифіковано 8 серологічних підтипів ботулінічного токсину: А, В, Cl, C2, D, E, F, G, з яких 7 (крім С2) є нейротоксинами з однаковою молекулярною масою 150 кДа та загальною структурною конфігурацією.
Нейротоксин складається з двох поліпептидних ланцюгів, з'єднаних один з одним дисульфідним зв'язком. Довгий ланцюг називається важким (молекулярна маса 100 кДа) і однаковий для нейропептидів всіх типів. Короткий ланцюг називається легким (молекулярна маса 50 кДа) і варіює у різних серотипів. Така структура молекули визначає конформаційну лабільність та нестійкість до дії механічних, фізичних та хімічних факторів, що призводять до інактивації токсину.
Для підвищення стабільності в процесі виробництва нейротоксину до складу препарату вводять великі білкові молекули – гемаглютиніни та альбуміни. Всі серологічні типи нейротоксинів вибірково впливають на периферичні холінергічні нервові закінчення і блокують викид ацетилхоліну в нейром'язовому з'єднанні. Тим самим м'яз не отримує сигналу до скорочення та розслабляється.
Токсин типу А, порівняно з іншими серотипами, є найбільш сильнодіючим нейротоксином. Готові препарати БТА, що поставляються на ринок, отримують шляхом біологічної ферментації бактеріальної культури Ctostridium botulinum в анаеробному середовищі. Потім слідує фаза багаторазового тонкого очищення і стабілізації з подальшою ліофілізацією отриманого токсину.
Усі серійні партії готового токсину обов'язково проходять процес стандартизації біологічної активності. Активність препарату прийнято вимірювати у міжнародних одиницях біологічної активності (international units, III), де 1 Ед дорівнює кількості токсину, що спричиняє загибель 50% групи лабораторних мишей при внутрішньочеревному введенні (LD50). Проте розбіжності у методиках виконання тестів неможливо проводити пряме порівняння одиниць біологічної активності в препаратів під різними торговими назвами. Клінічні спостереження показали, що 1 од ботоксу приблизно відповідає 3 од диспорту.
Анатомічні особливості м'язів середньої третини особи
Малий вилицевий м'яз (m. zygomaticus minor)
Починається від вилицевої кістки біля латерального краю м'яза, що піднімає верхню губу, і вплітається в шкіру кута рота. М'яз бере участь у підйомі кутів рота у напрямку вгору та латерально. Цей м'яз є не у всіх, в середньому він присутній у 30-40% людей. Вона бере участь у формуванні носогубних складок, але меншою мірою, ніж інші м'язи. Зазвичай ін'єкції БТА в область цього м'яза не проводять.
Великий вилицевий м'яз (т. zygomaticus major)
Бере свій початок від зовнішньої поверхні вилицевої кістки і вплітається в круговий м'яз і шкіру області кута рота. Є головним м'язом сміху, тому що при скороченні відтягує кут рота у напрямку вгору і латерально.
Великий вилицевий м'яз фактично не впливає на формування носогубної складки, тому
не рекомендується проводити ін'єкції БТА у цей м'яз. Виняток становлять випадки вродженої анатомічної асиметрії особи або асиметрії як наслідок осередкової неврологічної патології (геміфаціальний спазм).
Ускладнення: дифузія препарату у великий вилиць, наприклад при корекції зморшок «гусячі лапки», дає опущення кута рота та асиметрію посмішки.
М'яз, що піднімає верхню губу (т. levator labii superioris)
Має широке початок від усього підочного краю верхньої щелепи, розташовуючись під круговим м'язом ока. Пучки м'яза сходяться донизу і вплітаються в шкіру верхньої губи разом з волокнами м'яза, що піднімає верхню губу та крило носа. М'яз піднімає верхню губу та бере участь у формуванні середньої частини носогубної складки.
Не рекомендується проводити ін'єкції в цей м'яз, тому що розгладжування носогубної складки відбувається за рахунок вимикання функції підйому верхньої губи при усмішці. Тому єдине виправдане показання для використання БТА – асиметрія особи.
М'яз, що піднімає верхню губу та крило носа (m. levator labii superioris alaeque nasi)
Бере свій початок від основи лобового відростка нижньої щелепи та вплітається в медіальну частину кругового м'яза рота, у шкіру верхньої губи та ніздрів. Скорочення цього м'яза дає кілька ефектів:
• робить основний внесок у формування верхньої частини носогубних складок;
• бере участь у формуванні середньої частини носогубних складок;
• є додатковим леватором для центральної частини верхньої губи;
• піднімає крила носа.
Максимальне скорочення цього м'яза призводить до утворення поперечних зморшок на спинці носа, а скорочення лише латеральних волокон – емоційний вираз усмішки.
Введення БТА в область цього м'яза дозволяє згладити носогубні складки та нормалізувати положення верхньої губи при усмішці.
М'яз, що піднімає кут рота (тобто levator anguli oris)
Починається на передній поверхні верхньої щелепи, в області ікла ямки і вплітається в круговий м'яз і шкіру кута рота. М'яз піднімає кут рота у напрямку вгору і латерально, але не впливає на утворення носогубних складок.
Цей м'яз не є мішенню для ін'єкцій БТА.
проведення ін'єкцій у цій галузі, доведеться враховувати варіабельність
топографії м'язів та їх високу функціональну диференціацію, а також наявність динамічної рівноваги в роботі мімічних м'язів особи, що підтримується різним станом тонусу м'язів із синергічним та антагоністичним ефектом.
Зрозуміло, чому ця частина особи зазвичай називається зоною ризикованої корекції. Перше, що необхідно пам'ятати, — м'язи середньої та нижньої третини особи мають маленьке терапевтичне вікно для ін'єкцій БТА, завдяки чому висока ймовірність дифузії введеного препарату в сусідні м'язи. Звідси і вища частота ускладнень — від асиметрії, яка може серйозно змінити зовнішність, до обмеження виконання фізіологічних функцій (промови, жування).
Другий важливий момент – при введенні токсину відбувається зміна динамічної рівноваги мімічної мускулатури, оскільки міорелаксація одного м'яза призводить до компенсаторної активації сусідніх м'язів та перерозподілу м'язового зусилля. Фахівці, які працюють в області верхньої третини особи, знають, що саме цим пояснюється формування зморшок на спинці носа під час корекції «гусячих лапок». Розуміння цього механізму та правильне використання БТА (малі дози, точні ін'єкції у два етапи) дозволяють досягти ефекту ліфтингу в області середньої та нижньої третини особи.
Вертикальні зморшки в області верхньої та нижньої губи
Радіальні періоральні зморшки виникають не тільки внаслідок гіпертонусу кругового м'яза рота, а й унаслідок біологічного та фотоіндукованого старіння шкіри. Тому для усунення цих зморшок краще віддавати перевагу комбінованим методам корекції, що включають поряд з ін'єкціями БТА інші сучасні технології — хімічні пілінги, філери, лазерне шліфування.
Оскільки метою процедури є пом'якшення зморшок за рахунок часткової міорелаксації кругового м'яза рота, треба починати з малих доз препарату. Як і у всіх процедурах з використанням БТА, дозування та точки ін'єкцій вибираються індивідуально для кожного пацієнта. Починають процедуру із верхньої губи. Навіть за наявності глибоких зморшок доза не повинна перевищувати 2-3 од для диспорту і 1 од для ботоксу не більше ніж у 2-3 крапки над верхньою губою. Ін'єкції БТА в червону облямівку губ слід виконувати на відстані як мінімум на 1,5 см від кута рота.
При необхідності пацієнт може докоригувати через 2 тижні. Щоб уникнути ускладнень, ін'єкції необхідно виконувати максимально поверхово та строго симетрично. Час дії препарату коротший, ніж у верхній третині особи, тому для підтримання оптимальних результатів необхідні додаткові процедури кожні 2-3 місяці.
Побічні ефекти та ускладнення
Найчастіше ускладнення, що виникає при корекції вертикальних зморшок (і особливо верхній губі), пов'язані з порушенням артикуляції. Деякі пацієнти відзначають труднощі при виголошенні шиплячих і свистячих звуків, а також букв «п» і «б», питво через трубочку, їди, свисті.
Виникнення цього ускладнення пов'язане з надмірною міорелаксацією, що призводить до дисфункції сфінктера губ. Якщо використовувати маленькі дози та проводити процедуру у два етапи, то симптоми цього ускладнення будуть проявлятися легкою та мати коротку тривалість. Ще одна проблема, яка може виникнути при введенні БТА в область кругового м'яза рота, - асиметрія губ, яку можна скоригувати під час наступного візиту пацієнта. Цього ускладнення можна уникнути при дотриманні симетричності точок та доз під час виконання процедури.
Нормалізація положення верхньої губи
Є невелика група пацієнтів, у яких у зв'язку з підвищеним тонусом м'яза, що піднімає верхню губу і крило носа, в момент усмішки відбувається оголення верхніх зубів (клики та різці) та ясна. Ін'єкція невеликої дози БТА в цей м'яз у ділянці латеральної грушоподібної апертури призводить до її часткового парезу та дозволяє опустити верхню губу та усунути неестетичний вигляд відкритих зубів та ясен при усмішці.
Зрозуміло, у такій функціональній зоні вся увага повинна бути приділена правильному вибору точок ін'єкцій та адекватному підбору дози препарату. Перед початком процедури потрібно провести пальпацію місця початку носогубної складки та знайти латеральний край грушоподібної апертури для визначення місця ін'єкції. Препарат необхідно вводити глибоко в м'яз у дозі 2-6 Од для диспорту або 0,5-3 Од для ботоксу. Рекомендується повторна процедура через 2 тижні, з відповідною модифікацією дози відповідно до клінічної відповіді.
Побічні ефекти та ускладнення
Працювати в області м'яза, що піднімає верхню губу і крило носа, треба вкрай обережно, оскільки існує ризик гіперкорекції, що призводить до птозу верхньої губи. Також не виключається можливість появи асиметрії.
Носогубні складки
Глибокі носогубні складки формуються не тільки в результаті підвищеного тонусу м'язів (м'яз, що піднімає верхню губу і крило носа; м'яз, що піднімає верхню губу), а й унаслідок шкірної та підшкірної атрофії під складкою та жирового птозу над складкою. Мототерапія БТА ідеально підходить молодим та середнього віку пацієнтам з
неглибокими носогубними складками, оскільки основний етіологічний фактор у механізмі їх утворення має переважно м'язове походження.
При глибоких носогубних складках, утворення яких більшою мірою пов'язане з віковою зміною структури дерми і тканин, що підлягають, краще проводити комбіновану терапію, що включає ботулотоксин і ін'єкційні імплантати, що заповнюють недолік обсягу м'яких тканин. У цьому випадку значних результатів можна досягти без ризику функціональних порушень, пов'язаних з великими дозами БТА. Нині корекція глибоких носогубних складок з допомогою БТА залишається предметом дискусій.
Ін'єкції невеликої дози токсину в м'яз, що піднімає верхню губу та крило носа, дають можливість
розгладити верхню третину носогубної складки, особливо в момент напруги та розтягування верхньої губи, та візуально пом'якшити прояви гравітаційного птозу м'яких тканин. При блокаді медіальних волокон цього м'яза відбувається перерозподіл зусилля, що призводить до підвищення тонусу її латеральної частини. Таким чином, введення БТА в леватор верхньої губи та крила носа дає не тільки корекцію носогубної складки, а й ефект ліфтингу латеральної вилицевої зони. Проте слід бути обережними, щоб не порушити стан балансу в роботі інших м'язів, що впливають на середню третину особи.
При корекції носогубних складок дуже важливим є правильний відбір пацієнтів. Ідеальними кандидатами для цієї процедури є особи, що мають глибокі носогубні складки і високе положення верхньої губи (оголення ясна при посмішці), оскільки після введення токсину буде утруднене повне піднесення середньої частини губи при посмішці. Таким чином, у таких пацієнтів процедура дає подвійний ефект – згладжування носогубних складок та нормалізацію посмішки. Але якщо виконати ін'єкцію БТА при нормальному положенні верхньої губи, то її центральна частина опуститься нижче за рівень верхніх різців, і для багатьох пацієнтів така негативна зміна зовнішності не зможе виправдати навіть суттєвої корекції носогубних складок.
Техніка виконання ін'єкцій у м'яз, що піднімає верхню губу та крила носа, проводиться за наведеним вище протоколом процедури опущення верхньої губи. Загальна доза токсину становить 3-9 од (диспорт) або 1-3 од (ботокс) на кожну ін'єкцію. Спочатку бажано вводити менші дози токсину та проводити докорекцію через 7-14 днів.
Побічні ефекти та ускладнення
Найчастіше ускладнення при роботі в ділянці м'яза, що піднімає верхню губу і крила носа, - птоз верхньої губи. Щоб цього уникнути, необхідно проводити суворий відбір пацієнтів, не працювати з високими дозами токсину та намагатися проводити корекцію у два етапи. Виконання ін'єкцій у цій галузі у деяких пацієнтів може викликати тимчасові порушення дикції і в окремих випадках – асиметрію.
Губопідборіддя складки
Борозни, спрямовані вниз від кутів рота до підборіддя, є наслідком гіпертонусу м'яза, що опускає кут рота. Її часткова міорелаксація, що виникає після введення БТА, дозволяє перерозподілити зусилля на велику і малу вилицеві м'язи і візуально підняти опущені кути рота. Для більш повного ефекту при роботі в цій зоні рекомендується комбінувати використання токсину з дермальними філерами.
Дуже важливим є правильний відбір пацієнтів, який слід проводити з урахуванням передбачуваних реальних результатів. Мета монотерапії - трохи підняти куточки рота. На жаль, багато пацієнтів мають настільки серйозні проблеми у цій галузі, що ін'єкції БТА можна розглядати лише як доповнення до корекції обсягу м'яких тканин. Оптимальні результати досягаються при ін'єкціях у середню та нижню частини м'яза, де вона щільно переплетена з волокнами підшкірного м'яза шиї, яка також впливає на положення кутів рота. Ін'єкції слід проводити в точки, розташовані латерально до комісури рота, щоб уникнути дифузії токсину в м'яз, що опускає нижню губу. Як правило, для елевації оральної коміссури достатньо в сумі 6-10 Од (диспорт) або 2-3 (ботокс).
Побічні ефекти та ускладнення
Як було зазначено вище, процедури ін'єкційного введення БТА з метою усунення зморшок у середній та нижній третині особи вимагають особливої уваги внаслідок високої функціональної рухливості цих областей.
Проведення ін'єкції занадто медіально може призвести до дифузії препарату в м'яз, що опускає нижню губу, та спричинити порушення артикуляції. Не можна вводити токсин в область, віддалену на 1 см від кута рота, так як це може спричинити слинотечу та витікання рідини з рота. При виконанні занадто латеральних ін'єкцій може настати парез щічного м'яза, що спричиняє травму слизової оболонки рота під час жування. Проведення ін'єкцій у нижньому відділі m. depressor labii inferioris вздовж нижньої щелепи допоможе знизити ризик виникнення побічних ефектів за рахунок легкого піднімання куточків рота та досягти естетично привабливого результату.
Підбір пацієнтів
При роботі в галузі середньої
та нижньої третини особи правильний підбір пацієнтів з урахуванням показань та протипоказань є одним із найважливіших факторів успіху. Важливо пам'ятати, що очікування пацієнтів мають бути реальними та заснованими, з одного боку, на даних обстеження перед процедурою, з іншого – на здатності спеціаліста дати об'єктивну оцінку можливих результатів.
Багато пацієнтів задоволені ефектом, що отримується при використанні БТА для корекції гіперкінетичних зморшок у верхній третині особи, і тому вони виявляють інтерес до можливостей методу в нижній частині особи. Але, на думку більшості фахівців, ця область вимагає особливої уваги та суворо індивідуального підходу у виборі точок введення та доз. Це пов'язано з тим, що корекція дефектів нижньої частини обличчя відрізняється відсутністю вираженого естетичного результату, але при цьому більш ризикована щодо ускладнень і побічних явищ.
Наприклад, не рекомендовано проводити ін'єкції токсину ботулізму пацієнтам, професійна діяльність яких пов'язана з роботою мовного апарату (викладачі, співаки), тому що спочатку після введення препарату в область кругового м'яза рота відбувається часткова втрата контролю над вимовою деяких звуків. Більше того, вікові зміни цієї області зумовлені не так активною експресією м'язів, як гравітаційним птозом м'яких тканин, який не коригується БТА. Тому необхідно заздалегідь попередити пацієнта необхідність комбінування токсину коїться з іншими терапевтичними методами (філери, хімічні пілінги та інших.).
Тактика використання малих доз препарату, проведення корекції у два етапи та більш висока функціональна рухливість нижньої частини особи (обумовлена мовленнєвою та мімічною активністю) скорочують час дії БТА, і деякі пацієнти знаходять це скорочення тривалості результату неприйнятним для себе.
Висновок
В руках грамотного та досвідченого спеціаліста токсин ботулізму – ефективний інструмент, за допомогою якого можна вирішувати широкий спектр медичних проблем. Його використання передбачає хороше знання анатомії м'язів, особливо у ділянках тіла, куди робиться ін'єкція.
Крім того, необхідно враховувати індивідуальні особливості конкретного пацієнта, які можуть внести корективи – іноді суттєві – та змінити очікуваний результат. Слід пам'ятати про те, що з віком відбувається динамічний перерозподіл тонусу м'язів, тому в одного і того ж пацієнта топографія точок ін'єкцій БТА змінюватиметься.
Ми сподіваємося, що зібраний у цій статті матеріал допоможе лікарям освоїти методи естетичної корекції ботулотоксином та уникнути можливих помилок.
Косметика & медицина 4/2007