Терапия целлюлита: средства и методы

   Дайджест статьи «Cellulite: a Review» (авторы: Ana Beatris R. Rossi, Andre Luiz Vergnanini), впервые опубликованной в European Academy of Dermatology and Venereology (JEADV) 2000; 14: 251-62

Составитель: Светлана Хоронжак
Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.

  Введение

   Гиноидная липодистрофия (ГЛД), или целлюлит – патологический процесс, визуально проявляющийся в изменении топографии поверхности кожи. Термин «целлюлит» был впервые введен в 1920 году. На сегодняшний день доказано, что возникновение целлюлита сопряжено с целым комплексом патологических явлений, как то: изменение соединительной ткани (полимеризация и образование сшивок молекул, образующих матрикс), первичные изменения структуры жировой ткани, нарушение локальной микроциркуляции. Биохимические анализы выявили достоверные изменения соотношения триглицеридов и свободных жирных кислот  в жировых клетках (адипоцитах) у пациентов с ГЛД.

  Классификация

   В соответствии с происходящими гистопатологическими и клиническими изменениями в развитии ГЛД выделяют четыре стадии.
   Стадия 1
   У пациента не наблюдается специфических симптомов и визуальных клинических изменений. Гистопатология на этой стадии выражается в заметном увеличении толщины ареолярного слоя,  увеличении проницаемости капилляров, изменении нормальной формы адипоцитов. В отдельных участках могут появляться точечные микрокровоизлияния, капиллярная эктазия и микроаневризмы.
   Стадия 2
   На месте сдавливания или после мышечного сокращения наблюдается бледность кожных покровов, снижение локальной температуры и эластичности. На этой стадии также не наблюдается визуальных изменений поверхности кожи. Гистопатологические процессы включают в себя гиперплазию и гипертрофию. Предшественников адипоцитов, а также изменение в строении капилляров: дилатацию и увеличение толщины стенок. Для этой стадии также характерны точечные микрокровоизлияния в ткани.
   Стадия 3
   На этой стадии становится очевидным эффект «апельсиновой корки», при пальпации ощущается зернистая структура ткани более глубоких слоев, причем сам процесс пальпации может быть болезненным для пациента. Также наблюдается бледность покровов, снижение локальной температуры и эластичности кожи. Гистологическая картина следующая: жировая ткань сильно диссоциирована и неоднородна, структурное расположение коллагеновых волокон изменено по сравнению с нормой. Происходит процесс инкапсулирования небольших количеств дегенерировавших адипоцитов и формирование узелковых уплотнений. Наблюдается склерозирование и утолщение внутреннего слоя небольших артерий, дилатация венул и малых вен, микрокровоизлияния в жировую ткань, изменяется строение капилляров. Граница между дермой и подкожной жировой тканью «размывается» в связи с увеличением количества узелков и инкапсулятов.
   Стадия 4
   Для этой стадии характерны все те же признаки, что и для стадии 3 , но с более выраженной симптоматикой, выявляемой как при пальпации, так и при визуальной оценке. Патологические процессы на этой стадиизатрагивают более глубокие слои ткани, вследствие чего поверхность кожи приобретает сильно выраженную бугристость.   Дольковая структура жировой ткани полностью исчезает, отдельные узелки агрегируются, образуя в некоторых областях плотные слои соединительной ткани. Диффузное липосклерозирование, телеангиэкстазии, микроварикоз и варикоз, атрофия эпидермиса завершают полную картину.

   Другой способ классификации целлюлита основан на физических характеристиках поверхности кожи.

   Твердая форма ГЛД
   Твердая форма ГЛД наблюдается у молодых физически активных женщин. Она проявляется в наличии небольших твердых участков на поверхности кожи. При пальпации ощущается их жесткое сцепление с более глубокими слоями. Эффект «апельсиновой корки» становится очевидным при сжатии исследуемого участка. Такой вид ГЛД наиболее часто встречается среди женщин до 20 лет.
   Дряблая форма ГЛД
   Дряблая ГЛД встречается у женщин с низкой физической активностью. Обычно она ассоциирована с мышечным гипотонусом и общей дряблостью мышечной ткани. Также наблюдается у женщин, быстро сбросивших вес. Неровность поверхности очевидна, кожа трясется при движении, топография поверхности изменяется при смене положения тела. При этом могут наблюдаться телеангиэкстазии и варикоз. Очень часто дряблый целлюлит, свойственный женщинам «за 40», проявляется после снятия физических нагрузок у женщин, не прибегавших к терапии твердой формы ГЛД.
   Отечная форма ГЛД
   Отечная форма целлюлита может проявляться при увеличении массы тела и объема жировой ткани на бедрах, и детектируется с помощью простой процедуры: при надавливании пальцем на ткань вмятина на этом месте еще некоторое время остается после того, как палец был убран (признак ГОДЕ). Кожа при этом истончается и становится блестящей. Пациенты жалуются на чувство тяжести и болезненности в ногах.
   Смешанная форма ГЛД
   Смешанная форма ГЛД встречается наиболее часто. В этом случае у одного пациента на разных участках наблюдается два или три вида целлюлита. Это самая тяжелая для терапии форма.

   Клинические исследования: оценка эффективности

   Для того чтобы правильно классифицировать и назначить эффективную терапию, необходимо выяснить характер и степень патологических изменений. Существует несколько методов, активно применяемых для этой цели.
   Антропометрия
   Простой и наиболее часто используемый метод. Его суть состоит в вычислении индекса массы тела. Хороший способ оценить тучность и локальное распределение жировой ткани.
   Биоэлектрическая проницаемость
   Тест основан на  изменении величины сопротивления переменного электрического тока в замкнутой цепи. На тело устанавливаются разноименные электроды, и по изменению сопротивления тока устанавливается строение исследуемой области. С помощью этого теста можно определить процент массы тканей с малым содержанием жира (кости, мускулы и внутренности), процент жировой ткани и воды. Этим способом нельзя получить данные о патологических процессах в соединительной и жировой тканях.
   Ксерография
   В основе теста – модифицированная методика рентгеновского исследования. В зависимости от толщины слоя и физических характеристик тканей можно получить достоверные отображения исследуемых областей. Этот метод дает возможность  идентифицировать границы эпидермиса, дермы, мышечной ткани и позволяет определить толщину каждого из этих слоев. Но он также не дает информации о происходящих патологических процессах, например, об изменениях локальной микроциркуляции. Кроме того, сама техника не является безвредной в силу необходимости подвергаться облучению.
   Двухмерная эхография (Би-скан)
   Тест использует звуковые волны частотой 7,5-10 МГц и дает качественную и количественную оценку поверхностных тканей(определяет наличие узелков, их размеры, а также текстура окружающей соединительной ткани). Использование частоты 20-40 МГц позволяет визуализировать сосочковидный и сетчатые слои дермы и регистрировать отеки в этих участках, а также наблюдать за процессами локальной микроциркуляции. Таким образом, этот неинвазивный метод наглядно демонстрирует изменения в поверхностных тканях, в соединительной ткани и в процессах микроциркуляции. Его основное ограничение – необходимость специального оборудования и подготовленного персонала.
   Анодная термография
   Метод оценки температуры поверхности кожи с помощью анода из термочувствительных кристаллов холестерина. После нескольких секунд контакта с кожей на экране прибора появляется цветовая карта, визуализирующая разницу температур между поверхностью кожи и базовой температурой анода (28-31 С). В соответствии с термографической картинкой определяется стадия ГЛД. Однородная и одноцветная термограмма в зеленом или розовом цвете соответствует отсутствию ГЛД или стадии 1, в то время как наличие пятен («черные дыры» или «леопардовая кожа») указывают на последующие стадии. Преимущество этого метода – безопасность. Неудобство – необходимость в специальном помещении с постоянной температурой и влажностью. Кроме того, факторы, которые вызывают изменения поверхностной температуры тела (солнечный свет, влажность, лихорадка, курение и менструальный цикл) могут исказить результаты.
   Компьютерная томография и магнитно-резонансное сканирование
   Эти методы определяют только толщину жировой ткани и не позволяют оценить состояние дермы и изменения микроциркуляции. Главным образом они используются для оценки тучности пациента.
   Гистологическое исследование
   Прямой и точный метод оценки. Его основной недостаток – инвазивность. Образец ткани забирается с глубины 4 мм и окрашивается соответствующим красителем (гемма-токсилин-эозин для обычных гистологических исследований, альциановый синий на полисахариды, проба Шиффа для базальных мембран; фукцин-резорцин на коллаген и продольные мышечные волокна и др.)

   Профилактика

   В качестве профилактики возникновения ГЛД необходимо уделять внимание правильной диете и регулярным физическим упражнениям. Замена средств гормональной контрацепции на негормональные также снижает вероятность возникновения ГЛД. Немаловажным фактором профилактики является максимально возможное нивелирование стрессовых воздействий.

   Терапия

   В связи с многофакторной природой заболевания терапия ГЛД является комплексом мер, направленных на устранение симптомов, коррекцию патологических процессов в тканях и профилактику возникновений дальнейших изменений.
   Физические и механические методы

   Ионофорез
   В отличие от рогового слоя, который действует как электронепроницаемый барьер, внутренние жидкости организма содержат электролиты и являются проводниками электрического тока. Разница потенциалов, возникающая между внутренней средой организма и поверхностью кожи, формирует электромагнитное поле. Это позволяет лекарственным веществам проникать через роговой слой в дерму. В данном случае важно знать полярность и молекулярную структуру используемых лекарств. Кроме того гальванический ток сам по себе имеет вазомоторное действие (сужение сосудов, следующее за вазодилатацией), что оказывает положительное воздействие на локальные метаболические процессы.
   Ультразвук
Высокочастотные вибрации, вызывающие повышение локальной температуры и расширение сосудов, помогают проникновению активных действующих компонентов. Ультразвуковые волны способны вызывать деструкцию адипоцитов. Ультразвук эффективен только на уровне поверхностных тканей.
   Термотерапия
   Этот метод использует воздействие температурных факторов на процессы сосудорасширения. Его эффективность во многом спорна(особенно по вопросу воздействия высоких температур), т.к. расширение сосудов само по себе может служить фактором риска возникновения ГЛД, кроме того, высокая температура может привести к денатурации некоторых белков.
   Прессотерапия
   Это физиотерапевтический метод, который использует пневматический массажер для создания давления на определенные последовательно расположенные участки кожи. Воздействие осуществляется по направлению тока внутренних жидкостей для активизации венозного кровообращения и часто используется для коррекции лимфатической, венозной или смешанной отечности ног. В большинстве случаев он дополняет другие методы лечения.
   Лимфодренаж
   Лимфодренаж представляет собой технику массажа, впервые описанную в 1936 году. Движения рук, имитирующие работу насоса, стимулируют местный ток лимфы, что позволяет значительно уменьшить отек. Массаж должен выполняться строго по направлению тока лимфы и требует хорошего знания анатомии и физиологии процессов циркуляции.
   Электролипофорез
   Метод заключается в прикладывании к коже нескольких пар тонких (0,3 мм) длинных (5-15 см) игл, связанных с генератором тока низкой частоты. При изменении силы тока созданное электромагнитное поле изменяется, способствуя усилению циркуляции внутренних жидкостей и обеспечивая местную активизацию метаболизма и липолиз.

   Лекарственные средства

   Лекарственные средства могут применяться наружно, перорально или трансдермально и воздействовать на жировую и соединительную ткани и на процессы микроциркуляции
   Лекарства обладающие липолитическим действием:
Метилксантины (теобромин, теофиллин, аминофиллин) – ингибиторы фосфодиэстеразы;
Изопротеренол и адреналин;
Йохимбин, пипероксан, фентоламин и дигидроэрготамин.
   В исследованиях in vitro было показано, что изопротеренол и адреналин так же , как и метилксантины, стимулируют липолиз и останавливают рост адипоцитов. В плацебоконтролируемых двойных слепых исследованиях при наружном применении изопротеренола, метилксантинов и йохимбина было обнаружено статистически достоверное уменьшение объемов бедра. Максимальная эффективность терапии наблюдалась, когда активные препараты использовались вместе, 3-5 раз в неделю в течении 4 недель. При использовании по отдельности лучшие результаты были получены при нанесении аминофиллина.
   Коэнзим А и аминокислота L-карнитин усиливают эффект метилксантинов и участвуют в процессе утилизации свободных жирных кислот, индуцируя их активный транспорт через мембраны митохондрий. Это является важным фактором, т.к. накопление в процессе липолиза свободных жирных кислот может привести к негативным последствиям.
   Среди лекарственных средств, действующих на соединительную ткань, наиболее изученными являются кремний и экстракт центелы азиатской (Centella asiatica). Кремний является структурным элементом соединительной ткани. Он регулирует и нормализует клеточный метаболизм и цикл клеточного деления. Исследования, проведенные на культуре фибробластов, показали, что  силанолы (группа водородно-кремниевых соединений) стимулируют образование «мостиков» между волокнами коллагена, защищая их от неферментативного гликолизирования и уменьшая скорость деградации.
   Экстракт центеллы по химическому составу представляет собой смесь азиатикозидов (40%), мадекассовой (30%) и азиатской кислоты (30%), которые действуют на фибробласты, стимулируя синтез коллагена и мукополисахаридов (in vitro). Добавление азиатикозидов в культуру клеток эпидермиса стимулирует процесс кератинизации. Влияние на микроциркуляцию наблюдалось как при наружном, так и внутреннем применении препаратов с экстрактом центеллы. У пациентов, которые лечились от хронических венозных язв, методом капилляроскопии было установлено улучшение кровоснабжения конечностей. При пероральном приеме экстракта центеллы происходит статистически достоверное уменьшение адипоцитов в районе межмышечных сумок ягодичных мышц и дельтовидной мышцы.
Среди препаратов, действующих на процессы микроциркуляции, следует отметить экстракты плюща и индийского каштана, которые богаты сапонинами, экстракт гинкго, содержащий биофлавоноиды, и рутин. Эти соединения уменьшают проницаемость капилляров и увеличивают венозный тонус, стимулируя гидролиз пролина и ингибируя простагладин Е2. они также уменьшают агрегацию тромбоцитов, снижая вероятность образования тромбов. Экспериментальные исследования продемонстрировали, что экстракт гинкго снимает отечность и улучшает венозный и артериальный кровоток.
   При наружном применении лекарственных средств необходимо учитывать концентрацию и фармакокинетические характеристики активных компонентов. На результаты терапии могут оказывать влияние самые разнообразные факторы: взаимодействие лекарств с носителями и с кожей, способ нанесения и проникновения, а также другие физические и химические процессы.
   Интрадермальным методом введения лекарственных средств является мезотерапия. В коррекции с ГЛД этот способ используется с 1964 года. Для каждой стадии ГЛД подбираются соответствующие активные вещества и определяется продолжительность курса. Основные требования к компонентам препаратов в данном случае стандартны: переносимость и отсутствие воспалительной и аллергической реакций.
   Наружное использование ретиноидов для терапии симптомов целлюлита было предложено Клигманом. Оно основывается на способности третиноина стимулировать синтез гликозаминогликанов в нормальной коже и увеличивать накопление коллагена в дерме. Предполагается, что это ведет к увеличению толщины и плотности дермы, которая покрывает более мобильную и аморфную жировую ткань. Таким образом формируется внешний жесткий каркас, препятствующий изменению топографии поверхности кожи.

   Заключение
   Гиноидная липодистрофия – заболевание многофакторной этиологии, плохо поддающееся лечению. На сегодняшний день нет четко разработанных терапевтических подходов, дающих устойчиво воспроизводимый результат. Кроме того, целый ряд используемых методик и средств для наружного применения до сих пор не имеют серьезного научного обоснования. Остается надеяться, что развитие науки в этой области и возрастающая востребованность действительно работающих препаратов и методов позволят ближе подойти к разрешению этой проблемы.



Косметика & медицина 3/2007